.

ГБУ "Поликлиника №4 г.Грозного"


Версия для слабовидящих

Юридический адрес: 364013, ЧР, г.Грозный, ул.Ш.А-Х Яндарова,90

Филиал: 364014, ЧР, г.Грозный, ул.А Айдамирова,141

Филиал: 364024, ЧР, г.Грозный, ул. Пушкина, 7

Почтовый адрес для писем: 364024, ЧР, г.Грозный, ул. Пушкина, 7

Главный врач: Амаева Петимат Ансаровна

приемная: 8(8712)22-22-63

электронный адрес: Poliklinika-4@bk.ru

instagram: 4poliklinika

Полные данные и схема проезда

ОПАСНО!

ГРИПП

Анкета для оценки качества оказания услуг медицинскими организациями

Запись к врачу

ЭЛЕКТРОННОЕ ПРАВИТЕЛЬСТВО ГОСУСЛУГИ

Электронная регистратура

ГБУ «Поликлиника №4 г.Грозного»
г.Грозный, ул.А Айдамирова 141
Часы приема
Главный врач: каб. гл. вр. пн., пт. с 9:00 до 11:00
Зам. гл. врача по леч. части: ежедневно с 10:00 до 12: 00
тел. приемной Главного врача: +8 (8712)22-22-63
регистратура: +7 (928) 021-54-27
e-mail: poliklinika-4@bk.ru
График работы ГБУ "Поликлиника №4г.Грозного" пн.- пт. 08:00-20:00
суббота 08:00-17:00
вых. воскресенье

МЗЧР тел.+7-8712-22-38-13, email: info@minzdravchr.ru
ул. Чехова, 4, Грозный, Чеченская Респ.
Роспотребнадзора по ЧР  тел. 8 (8712) 29-41-87
Адрес: 364038, Чеченская Республика, г. Грозный, ул. Урицкого 2/а
Эл. почта: grozny@20.rospotrebnadzor.ru
Росздравнадзор по ЧР  тел. 8 (8712) 33-28-51
Адрес: 364024, Чеченская Республика, г. Грозный, пр. Исаева, 36
Ростехнадзор ЧР тел. 8 (8712) 22-26-41 email: utenchr@mail.ru
ГУ МСЧ РФ по ЧР тел. 8 (8712) 33-24-25
МАКС-М телефон 8(8712) 22-31-96 приемная, 8 (8712) 22-33-74 общий
Адрес: 364051, г. Грозный, ул. Грибоедова 97А
ТФОМС ЧР +7 (8712) 29-42-52
364000, Чеченская Республика, Грозный, ул. Ипподромная, 5 eniev-s@mail.ru

24 марта – Всемирный день борьбы с туберкулезом

24 марта – Всемирный день борьбы с туберкулезом

По решению Всемирной организации здравоохранения начиная с 1993 года 24 марта во всем ежегодно отмечается Всемирный день борьбы с туберкулезом (именно в 1993 году туберкулез был объявлен национальным бедствием). 24 марта в 1882 году немецкий микробиолог Роберт Кох объявил о сделанном им открытии возбудителя туберкулеза (в 1905 году Роберт Кох получил Нобелевскую премию в области медицины).

 

Туберкулез является передающейся воздушно — капельным путем инфекционной болезнью, которую можно предотвратить и лечить. При раннем выявлении туберкулеза и прохождении полного курса лечения больные люди быстро становятся незаразными для окружающих людей и излечиваются.

Основными проблемами в настоящее время являются туберкулез с множественной и широкой лекарственной устойчивостью (развивается при неправильном употреблении или назначении противотуберкулезных препаратов первой линии, требует более длительного лечения препаратами второй линии – более дорогостоящими и вызывающими большее число побочных эффектов) и ВИЧ — ассоциированный туберкулез (развивается у ВИЧ – инфицированных людей).

 

Достигнутый прогресс

В последние годы был достигнут огромный прогресс, и человечество продвигается к достижению Цели тысячелетия в области развития, которая состоит в том, чтобы повернуть вспять распространение туберкулеза к 2015 году. Смертность от туберкулеза во всем мире снизилась более чем на 40% по сравнению с уровнем 1990 года, заболеваемость также снижается. Однако этого не достаточно. В 2013 году туберкулезом в мире заболели 9 миллионов человек и 1,5 миллиона человек умерли от него.

 

Наращивать темпы для ликвидации туберкулеза

В мае 2014 года участники Всемирной ассамблеи здравоохранения одобрили 20-летнюю стратегию (2016-2035 гг.) по борьбе с глобальной эпидемией туберкулеза.

24 марта 2015 года будет дан старт для наращивания совместных усилий в деле ликвидации туберкулеза.

 

Что такое туберкулез?

Туберкулез — инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis, другое название – палочка Коха), и характеризующееся образованием одного или множества очагов воспаления в различных органах, но чаще всего в легочной ткани.

 

Возбудителя туберкулеза открыл Роберт Кох в 1882 г. Впоследствии учеными были выявлены микобактерии туберкулеза нескольких типов: человеческого (typus humanus), бычьего (typus bovinus), птичьего (typus avium).Человек восприимчив преимущественно к первым двум типам микобактерий туберкулёза.

 

В отличие от других микроорганизмов, микобактерия туберкулеза чрезвычайно живуча: отлично себя чувствует и в земле, и в снегу, устойчива к воздействию спирта и кислот. При воздействии на неё прямых солнечных лучей она погибает через 15 минут, при кипячении через 20-30 минут. В тёмных, сырых, непроветриваемых помещениях, книжной пыли может сохранять активность до одного года. При низких температурах -76°С микобактерия сохраняет активность в течение полугода.

Как происходит заражение туберкулезом

Источником микобактерии туберкулеза является человек больной активной формой туберкулёза. Один такой больной, в среднем заражает до 15 человек в год. Инфицирование может происходить разными путями:

  1. воздушно-капельным – от больного активной формой туберкулеза человека, который, разговаривая, чихая или кашляя, распространяет вокруг себя большое количество палочек Коха;
  2. воздушно-пылевым – при попадании в организм здорового человека частиц мокроты больного вместе с пылью;
  3. контактным — через бытовые предметы;
  4. пищевым — при употреблении в пищу молочных продуктов от больных туберкулезом животных.

Что происходит при попадании палочки Коха в организм?

После инфицирования, палочки Коха, попавшие в легкие и другие органы, изолируются от здоровых тканей — вокруг развивается плотная оболочка (капсула). Инфицирование – это еще не болезнь. НО! У инфицированного человека риск развития заболевания составляет 5-10% на протяжении всей жизни. При ослаблении защитных сил организма возбудитель туберкулёза может перейти из «дремлющего» состояния в активное, вследствие чего разовьётся заболевание.

Развитию заболевания способствуют факторы

  1. Эпидемиологические.
    Нахождение в месте пребывания больного туберкулезом, выделяющего микобактерии увеличивает риск заболеть туберкулезом в 6-10 раз. Поэтому больные туберкулезом должны быть своевременно изолированы и проходить лечение в специализированных санаториях, больницах, лесных школах.
  2. Возрастно-половые.
    Наиболее чувствительны к туберкулезной инфекции
     дети первого года жизни, препубертатного и пубертатного возраста, подростки. Мужчины болеют туберкулезом чаще, чем женщины. Группой повышенного риска по заболеванию являются подростки.
  3. Медицинские.
    Недостаточность иммунной системы, обусловленная наличием хронических инфекций, хронических заболеваний органов дыхания (бронхиты, пневмонии и др.), сахарного диабета, язвенной болезни желудка, ВИЧ или СПИД.
  4. Социальные факторы.
    Неудовлетворительные бытовые условия, пыльные и непроветренные помещения. Нарушение режима питания, отдыха, курение, алкоголизм, наркомания.

Как диагностировать туберкулез

Процесс диагностики туберкулеза осложняется многообразием клинических проявлений и форм туберкулеза. В тоже время своевременное установление диагноза туберкулеза является крайне важным для осуществления лечения и спасения жизни больного. Процесс диагностики туберкулеза состоит из нескольких основных этапов и включает: определение симптомов болезни, осмотр больного врачом и проведение специальных обследований.

  1. Для выявления инфицирования микобактериями туберкулеза используется внутрикожная диагностическая проба Манту  с туберкулином. Проба проводится всем детям, 1 раз в год, а детям с повышенным риском заболеть туберкулезом (из контакта с больными туберкулезом, часто болеющими) — 2 раза в год.
  2. У подростков (15-18лет) и взрослых для выявления заболевания проводят флюорографическое обследование органов дыхания (ФЛГ), которое позволяет выявить начальные признаки туберкулеза легких. Этот метод обследования проводится однократно в год (или раз в два года) и совершенно безвреден (доза рентгеновского облучения очень мала).
  3. Все лица, у которых есть клинические симптомы подозрительные на туберкулез, должны обязательно сдать мокроту на анализ для исследования на микобактерии туберкулеза.

При подозрении на туберкулез по пробе Манту, или ФЛГ, все лица направляются на консультацию к врачу-фтизиатру.

Помните

  • чем меньше времени прошло от момента выявления заражения туберкулезом до обследования у врача-фтизиатра, тем выше вероятность того, что заболевание будет вылечено своевременно. Поэтому фтизиатром должны быть осмотрены все лица в течение 10-14 дней с момента установления у них заражения туберкулезом;
  • уклонение от обследования приводит:
  1. к заражению окружающих,
  2. выявлению уже тяжелых форм заболевания, которые лечатся годами и могут заканчиваться инвалидностью и даже смертью, тогда как своевременно выявленный туберкулез может быть успешно излечен.

Проба манту

Проба Манту (проба Пирке, туберкулиновая проба, туберкулинодиагностика, tuberculin skin-test, PPD test) – метод исследования напряженности иммунитета к возбудителю туберкулеза с помощью оценки реакции на специальный препарат микобактерий, туберкулин.

История туберкулинодиагностики

Туберкулин в его классическом виде был изобретен в 1890 известным немецким врачом Робертом Кохом, именем которого назван и возбудитель туберкулеза – палочка Коха.

Авторство метода туберкулинодиагностики, то есть применения туберкулина Коха с целью диагностики, принадлежит Пирке, который в 1907 году впервые предложил применять туберкулин для диагностики туберкулеза. На поврежденную специальным бориком кожу наносился туберкулин.

Позднее этот метод был модифицирован и повреждение кожи (скарификацию) стали производить специальным ланцетом. Приблизительно в таком виде проба Пирке дошла и до нынешних дней.

Несколько позже французский врач Манту (Mantoux) предложил другую модификацию пробы — внутрикожное введение туберкулина. Проба в модификации Манту применяется в России с 1965 года.

Что такое туберкулин?

Смысл туберкулина – «обозначить» в организме присутствие туберкулезной палочки с тем, чтобы можно было оценивать реакцию организма (качественно и количественно) на это «присутствие». В этом смысле туберкулин отлично справляется со своей задачей – именно по этой причине препарат так и не был подвергнут коренной переработке и вот уже более 100 лет, до настоящего дня является одним из основных средств диагностики туберкулеза.

И опять немного истории. Туберкулин (точное название «альттуберкулин», АТ) Коха – это «вытяжка», лизат из микобактерий туберкулеза, инактивированных нагреванием. Классический препарат, помимо самого туберкулина, содержал много примесей – остатки питательной среды, на которой выращивали бактерии, соли и другие вещества, влиявшие на чистоту реакции и затруднявшие оценку результата проб. С конца 60-х годов 20-го столетия были разработаны более чистые препараты туберкулина, так называемые PPD (Purified Protein Derivate – очищенный дериват белка), которые применяются и по сей день. В России применяется препарат ППД-Л, т.е. очищенный туберкулин, полученный русским ученым Линниковой в 1965 году. Современный препарат туберкулина, помимо самого туберкулина, содержит соли фосфатного буферного раствора, натрия хлорид, стабилизатор Твин-80, и фенол в качестве консерванта. В основном препарат избавлен от балластных примесей, однако он может содержать их в следовых количествах, что может влиять на результат реакции.
Однако до конца до сих пор неизвестен в точности механизм взаимодействия туберкулина с иммунной системой. С одной стороны, лизат белков (пептиды, аминокислоты) не может являться полноценным антигеном. И действительно, туберкулин не вызывает образования иммунитета. Но эта точка зрения не объясняет усиления, как при вакцинации, реакции при частой постановки пробы – т.н. «бустерный эффект» пробы Манту. Так что же такое туберкулин? Скорее всего, туберкулин можно охарактеризовать как разнородную смесь из органических веществ разной степени сложности, полученных из микобактерий.

Что такое реакция Манту?

Реакция Манту — это реакция организма на введение туберкулина. В месте введения препарата в кожу возникает специфическое воспаление, вызванное инфильтрацией Т-лимфоцитами — специфическими клетками крови, ответственными за клеточный иммунитет. Фрагменты микобактерий как бы притягивают к себе лимфоциты из пролегающих поблизости кровеносных сосудов кожи. Но в игру вступают не все Т-лимфоциты, а только те, что уже полностью или частично <<знакомы>> с возбудителем туберкулеза. Если организм уже <<познакомился>> с настоящей микобактерией туберкулеза, то таких лимфоцитов будет больше, воспаление интенсивнее, а реакция будет <<положительной>> (есть инфицирование туберкулезной палочкой). Естественно, положительная реакция означает, что воспаление превышает таковое, вызываемое самим уколом и некий диагностический порог. Измеряя линейкой диаметр папулы (<<пуговки>>) можно оценить напряженность иммунитета к туберкулезной палочке. Реакция организма на туберкулин является одной из разновидностей аллергии (туберкулин сам по себе является аллергеном).

На результаты пробы Манту оказывают влияние: иммунодефицит (реальный), химиотерапия опухолей и гемодиализ, а также различные нарушения в методике ее проведения: транспортировке и хранении туберкулина, при применении нестандартного и некачественного инструментария, при погрешностях в технике постановки и чтения реакций Манту. С учетом вышеперечисленных факторов, в изолированном виде, сама по себе положительная реакция Манту не является 100% доказательством инфицирования туберкулезом. Для подтверждения диагноза требуется провести ряд других исследований — исключение связи с вакцинацией БЦЖ, флюорографию грудной клетки, микробиологический посев мокроты и ряд других. В свою очередь отрицательный результат не дает 100% гарантии отсутствия в организме микобактерии туберкулеза.

Зачем нужна проба Манту?

Вернее так, а нужна ли проба Манту вообще? На этот счет ВОЗ отвечает утвердительно – да, для стран с высокой актуальностью туберкулеза (именно таковыми являются Россия и большинство стран СНГ в настоящий момент) эта проба является одной из действенных мер контроля инфекции. Даже в тех странах, где актуальность туберкулеза невелика, например в США и Франции, проба Манту применяется довольно активно – для выявления инфицированных туберкулезом в группах высокого риска.

Реакция (проба) Манту нужна для:

  • выявления первично-инфицированных, то есть тех, у кого впервые выявлен факт инфицирования туберкулезной палочкой;
  • выявления инфицированных более одного года с гиперергическими реакциями на туберкулин;
  • инфицированных более одного года с увеличением инфильтрата на 6 мм и более;
  • диагностики туберкулеза у лиц, которые инфицированы палочкой Коха, но не проявляют, в данный момент, симптомов заболевания; подтверждения диагноза туберкулеза;
  • отбора контингентов детей, подлежащих ревакцинации против туберкулеза.

Отбор детей и подростков для ревакцинации проводится по результатам пробы Манту в 6-7 и в 14-15 лет. В районах, где эпидемиологическая обстановка по туберкулезу является неблагополучной, ревакцинация проводится в 6-7, 11-12 и 16-17 лет. Ревакцинации БЦЖ подлежат здоровые лица только с отрицательной реакцией на туберкулин.

Противопоказания к постановке пробы Манту

Следует особо подчеркнуть, что проба Манту является безвредной как для здоровых детей и подростков, так и для детей с различными соматическими заболеваниями. Туберкулин не содержит живых микроорганизмов, а в применяемой дозировке 2 ТЕ (0,1 мл) не влияет ни на иммунную систему организма, ни на весь организм в целом.

Постановка пробы не имеет смысла у детей младше 12 месяцев, ибо результат пробы будет недостоверным или неточным, в связи с возрастными особенностями развития иммунной системы – реакция может быть ложноотрицательной. Дети младше 6 месяцев неспособны адекватно отвечать на пробу Манту.

Противопоказаниями к проведению туберкулиновой пробы являются:

  1. кожные заболевания,
  2. острые и хронические инфекционные и соматические заболевания в стадии обострения (проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина),
  3. аллергические состояния,
  4. эпилепсия.

Не допускается проведение пробы в тех коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям. Проба Манту ставится через 1 месяц после исчезновения всех клинических симптомов или сразу после снятия карантина.

Реакция Манту и прививки

Ввиду того, что вырабатываемый в результате прививок иммунитет может повлиять на результат пробы Манту, ее постановка не должны проводиться в один день с какими бы то ни было прививками. В противном случае увеличивается риск ложноположительных реакций.

В то же время, сразу после оценки результатов пробы, в тот же день либо позже, прививки могут проводиться без ограничений.

Если прививки проводятся до постановки пробы, то для исключения взаимовлияния интервал между введением инактивированных (убитых) вакцин, таких как против гриппа, дифтерии и столбняка и т.п., и постановкой реакции Манту должен составлять не менее 4 недель. Это в равной мере касается и введения сывороток и иммуноглобулинов. В случае првоедения прививок живыми вакцинами (корь, паротит, краснуха, ОПВ и т.п.) этот интервал желательно увеличить до 6 недель.

Как ставится проба Манту?

В соответствии с Приказом Минздрава РФ от 22.11.95 №324 в России проба Манту проводится 1 раз в год, начиная с возраста 12 мес, независимо от результатов предыдущей пробы.

Специальным туберкулиновым шприцем внутрикожно (средняя треть внутренней поверхности предплечья) вводится туберкулин в пересчете 2 туберкулезные единицы (ТЕ). Объем вводимой дозы составляет 0,1 мл. Игла вводится срезом вверх, на глубину достаточную для того, чтобы выпускное отверстие полностью погрузилось в кожу. Для того чтобы удостовериться в том, что игла не проникла под кожу и обеспечить само внутрикожное введение, иглу чуть-чуть приподнимают, натягивая кожный покров. После введения туберкулина образуется специфическое выбухание верхнего слоя кожи более известное как «пуговка».

Как ухаживать за «пуговкой»?

Самый простой ответ – никак. Во всяком случае, до момента оценки результатов. Не надо мазать место постановки пробы зеленкой, перекисью. Не нужно заклеивать ранку лейкопластырем – под ним кожа может потеть. Не допускайте того, чтобы ребенок расчесывал «пуговку». Помните, что неправильный уход за местом введения туберкулина может повлиять на результат пробы, а это не нужно ни пациенту, ни врачу.

После оценки результатов, если образовался гнойничок или язвочка, ее можно обрабатывать как любую другую ранку, с применением всех традиционных средств.

Как оцениваются результаты?

«Неважно как проголосовали, важно, как подсчитали» — авторство этой расхожего высказывания о выборах приписывают Сталину. Нельзя не согласиться с вождем – самое главное в пробе Манту это не постановка, а оценка ее результатов, а еще более важное – выводы из результата оценки пробы.

После введения туберкулина, на 2-3 день образуется специфическое уплотнение кожи – т.н. «папула» (инфильтрат, уплотнение). На вид это немного возвышающийся над кожей округлый участок кожи. При легком нажатии на него прозрачной линейкой (либо если нажать и отпустить пальцем) он должен слегка побелеть. В отличие от простого покраснения, на ощупь (хотя это не всегда можно уловить пальцами) папула отличается от окружающей кожи своей консистенцией – она более плотная.

С точки зрения анатомии, эта папула представляет собой результат своего рода насыщения кожи клетками, а именно лимфоцитами, сенсибилизированными (то есть чувствительными) к палочке Коха. Естественно, что чем больше в организме «знающих» о микобактерии лимфоцитов, тем больше будет инфильтрат (папула).
Размер папулы измеряют при достаточном освещении прозрачной (с тем, чтобы был виден максимальный диаметр инфильтрата) линейкой на 3 день (через 48-72 часов) после введения туберкулина. Линейка должна располагаться поперечно к продольной оси предплечья. Не допускается применять для измерения термометр и другие «подручные материалы» вроде миллиметровой бумаги и самодельных линеек из рентгеновской пленки. Измеряется только размер уплотнения. Покраснение вокруг уплотнения не является признаком иммунитета к туберкулезу или инфицированности, однако оно регистрируется, когда нет папулы.
Существует несколько «версий» постановки и оценки результатов пробы Манту. Строго говоря, туберкулин можно вводить несколькими способами – накожно (реакция Пирке), внутрикожно (обычная Манту) и с помощью пластиковых аппликаторов, на заостренных концах которых наносится туберкулин (в дополнение могут наноситься другие вещества для одновременной постановки других проб).

Мы остановимся на двух подходах к оценке результатов – российском и американском. Следует сразу подчеркнуть, что помимо методов оценки отличаются и методы постановки. Так в отечественной практике пробу Манту ставят с 2 ТЕ, в то время как в США ставят пробу с 5 ТЕ. Американский метод оценки отличается учетом степени риска инфицирования туберкулезом данного пациента, в зависимости от этого трактуется и размер инфильтрата.

Классификация результатов пробы Манту

Реакция считается:

  • отрицательнойлибо при полном отсутствии инфильтрата (уплотнения) или при наличии уколочной реакции (0-1 мм);
  • сомнительной— при инфильтрате (папуле) размером 2-4 мм при только гиперемии (покраснении) любого размера без инфильтрата (уплотнения);
  • положительной— при наличии выраженного инфильтрата (папула) диаметром 5 мм и более. Слабо положительными считаются реакции с размером инфильтрата 5-9 мм в диаметре; средней интенсивности — 10-14 мм; выраженными — 15-16 мм;
  • гиперергической(т.е. слишком сильно выраженными) у детей и подростков считается реакция с диаметром инфильтрата 17 мм и более, у взрослых — 21 мм и более, а также везикуло-некротическая (т.е. с образованием гнойничков и омертвения) реакция, независимо от размера инфильтрата, лимфангоит, дочерние отсевы, регионарный лимфаденит (увеличение лимфоузлов).

Увеличение инфильтрата на 6 мм и более считается усиливающейся реакцией на туберкулин.

Ложноотрицательные реакции

У некоторых пациентов проба Манту может быть отрицательной даже при наличии инфицирования туберкулезной палочкой. Такие реакции могут быть вызваны:

  • Анергией– то есть неспособностью иммунной системы отвечать на «раздражение» туберкулином. Такая реакция может отмечаться у лиц с различными иммунодефицитами, в том числе СПИД. В данной ситуации проводится специальный тест на анергию (проба Манту с более высоким содержанием туберкулина — 100 ТЕ), необходимо провести обследование иммунной системы ребенка на наличие дефектов;
  • Недавним инфицированием– в течение последних 10 недель. В данной ситуации в США рекомендуется повторить пробу спустя 10 недель, после исключения вероятных факторов инфицирования;
  • Слишком малым возрастом– дети младше 6 месяцев просто неспособны «отвечать» на введение туберкулина из-за недостаточного развития клеточного звена иммунной системы.

Ложноположительные реакции

Такие реакции означают то, что пациент не инфицирован палочкой Коха, но при этом проба Манту показывает положительный результат. Одной из самых частых причин такой реакции является инфицирование нетуберкулезной микобактерией. Другими причинами могут быть имеющиеся у пациента аллергические расстройства и недавно перенесенная инфекция, либо прививка, сделанная менее 1 мес. назад. В настоящее время нет способов для достоверного дифференцирования реакции на туберкулезную и нетуберкулезную микобактерии, однако следующие факты могут говорить в пользу именно туберкулезного инфицирования:

  • гиперергическая или выраженная реакция;
  • долгий период, прошедший с момента вакцинации БЦЖ;
  • недавнее нахождение в регионе с повышенной циркуляцией туберкулеза;
  • имевший место контакт с носителем туберкулезной палочки;
  • наличие в семье пациента родственников, болевших или инфицированных туберкулезом.

Следует оговориться, что в США, в связи с отсутствием поголовной вакцинации БЦЖ, положительная реакция в связи с имеющимся иммунитетом, вызванным прививкой БЦЖ, трактуется как ложноположительная, но пациенты с такой реакцией предварительно считаются инфицированными независимо от факта прививки.

«Вираж» пробы Манту

Изменение (увеличение) результата пробы (диаметра папулы) по сравнению с прошлогодним результатом. Является очень ценным диагностическим признаком. Критериями виража являются:

  • появление впервые положительной реакции (папула 5 мм и более) после ранее отрицательной или сомнительной; * усиление предыдущей реакции на 6 мм и более;
  • гиперергическая реакция (более 17 мм) независимо от давности вакцинации;
  • реакция более 12 мм спустя 3-4 года после вакцинации БЦЖ.

Именно вираж заставляет врача думать о произошедшем в течение последнего года инфицировании. Например, если результат пробы за последние три года выглядел как 12, 12, 12, а на четвертый год был получен результат 17 мм, то с большой долей вероятности можно говорить о произошедшем инфицировании. Естественно, что при этом надо исключить все влияющие факторы – аллергию к компонентам туберкулина, аллергию на другие вещества, недавно перенесенную инфекцию, факт недавней вакцинации БЦЖ или другой вакциной менее 1 мес. назад, и т.п.

«Бустерный» эффект пробы Манту

Эффект усиления (boost (англ.) – усиление), т.е. увеличения диаметра папулы при частой (чаще чем раз в год) постановке пробы. Несмотря на то, что туберкулин не является полноценным антигеном и не может вызывать формирование иммунитета, эффект по всей видимости связан с увеличением чувствительности лимфоцитов к туберкулину. Бустерный эффект имеет и обратную сторону – лица, инфицированные туберкулезной палочкой, с годами теряют способность реагировать на туберкулин и в конце концов результат пробы становится ложноотрицательным. Бустерный эффект (в обоих его проявлениях) встречается у подростков и взрослых, что, видимо, обусловлено более высокой степенью развития иммунной системы. У детей этот эффект выражен меньше, однако постановка пробы Манту чаще, чем один раз в год без явной необходимости не является желательной. Исключением из этого является необходимость в повторной пробе Манту (в сомнительных и критичных случаях), которая, согласно российским нормативным документам, проводится через 3 мес. от первой.

Для исключения бустерного эффекта у инфицированных микобактерией (при наличии явных факторов риска инфицирования и отсутствии реакции на пробу Манту) в США рекомендуют проводить повторную постановку пробы через 1-3 недели. У тубинфицированных реакция становится резко положительной, организм как бы «вспоминает» о своей чувствительности к туберкулину.

Положительная проба Манту: вакцинация БЦЖ и или инфицирование?

Поскольку в России и других странах СНГ вакцинация является обязательной и поголовной, необходимо уметь отличать положительный результат пробы Манту вследствие поствакцинального иммунитета и инфицирования туберкулезом. Для того чтобы дифференцировать одно от другого, необходимо знать размер кожного рубца (поствакцинального знака) после иммунизации БЦЖ, время, прошедшее с момента вакцинации или ревакцинации, результаты предыдущих проб и текущий размер папулы.

Рубец, оставшийся после вакцинации БЦЖ находится на левом плече, на границе верхней и средней трети. Как правило, он имеет округлую форму, размеры его колеблются от 2 до 10 мм, средний размер – 4-6 мм. Существует связь между размером рубчика и длительностью поствакцинального иммунитета. Так при размере рубчика 5-8 мм длительность иммунитета у большинства детей составляет 5-7 лет, а при диаметре рубца 2-4 мм – 3-4 года.

При отсутствии рубца, если в первые 2 года жизни результат пробы Манту составляет 10 мм, это говорит в пользу инфицирования. Определению впервые положительных реакций у этих детей и подростков не мешает поствакцинальный иммунитет, и при систематическом повторении пробы Манту легко выявить переход отрицательной в положительную реакцию (папула 5 мм и более).

Спустя 1-1,5 года после вакцинации БЦЖ, реакция у большинства (около 60%) детей будет положительной, у других – сомнительной или отрицательной. Максимальные показатели иммунитета, то есть максимальные размеры положительных проб Манту регистрируются спустя 2 года с момента вакцинации. Размеры папулы в первые два года жизни могут достигать 16 мм. Средние показатели колеблются в пределах 5-11 мм. Показатель 12-16 мм регистрируется у детей с диаметром поствакцинального рубчика 6-10 мм.

Однако со временем, поствакцинальный иммунитет угасает и через 3-5 лет после вакцинации (или ревакцинации БЦЖ) реакция Манту, с инфильтратом 12 мм будет уже говорить об инфицировании. Спустя 6-7 лет у большинства детей (при отсутствии инфицирования) уже будут регистрироваться сомнительные и отрицательные реакции.

Важным признаком, позволяющим провести различие между поствакцинальным иммунитетом и инфицированием, как причинами положительной реакции, является наличие пигментации (коричневатое окрашивание места, где была папула) спустя 1-2 недели после постановки пробы Манту. Папула, появляющаяся после вакцинации обычно не имеет четких контуров, бледно-розовая и оставляет пигментации. Постинфекционная папула более интенсивно окрашена, имеет четкие контуры и оставляет пигментацию, сохраняющуюся около 2 недель.

При дифференцировании, в пользу первичного заражения туберкулезной микобактерией говорят следующие признаки:

  • впервые выявленный, после сомнительных и отрицательных реакций, папулы размером 5 мм и более;
  • увеличение результата по сравнению с прошлогодним на 6 мм, если он был положительным и вызванным вакцинацией БЦЖ;
  • стойкая (на протяжении 3-5 лет) сохраняющаяся реакция с инфильтратом 10 мм и более;
  • гиперергическая реакция независимо от сроков вакцинации;
  • инфильтрат размером более 12 мм и более спустя 3-4 года с момента вакцинации;
  • наличие предрасполагающих факторов: наличие в семье болевших (или болеющих) туберкулезом, внесемейный контакт с тубинфицированными, нахождение в эндемичном регионе, низкий социоэкономический статус, низкий уровень образования родителей.

В случае подозрения на инфицирование ребенок или подросток незамедлительно направляется на консультацию к фтизиатру.

Если же так и не удалось определить, является ли положительный результат пробы следствием вакцинации или инфицирования, делается предварительное заключение о неясной этиологии положительного результата пробы, а через шесть месяцев проба ставится повторно. Если при повторной пробе результат будет вновь положительным или увеличится, то делается заключение об инфицировании. При уменьшении размера папулы, делается вывод о поствакцинальной природе положительного результата предыдущей пробы.

Таблица дифференциальной диагностики поствакцинального иммунитета и инфицирования

(По методическому пособию «Методы выявления туберкулеза у детей», Москва, 1990).

Срок, прошедший после прививки БЦЖ

Размер рубчика после прививки БЦЖ

Размер папулы при постановке пробы Манту

   

Поствакцинальный иммунитет

Причина неясна

Инфицирование

1 год

6-10 мм

5-15 мм

16 мм

более 17 мм

2-5 мм

5-11 мм

12-15 мм

более 16 мм

нет

сомнительная

5-11 мм

более 12 мм

2 года

Не имеет значения

Уменьшение размера или прежний размер

Увеличение размера на 2-5 мм, если предыдущий результат был положительным

Изменение на положительную или увеличение на 6 мм

3-5 лет

Не имеет значения

Уменьшение размера, максимальный размер 5-8 мм

увеличение размера на 2-5 мм за последний год или отсутствие тенденции к уменьшению

Изменение на положительную, или увеличение на 6 мм, 12 мм при впервые поставленной пробе, или изменение размера на 2-4 мм и достижении 12 мм

6-7 лет

Не имеет значения

 Угасание реакции до сомнительной или отрицательной

5 мм

6 мм и более

Положительная проба Манту, что из этого следует?

Итак, проба Манту показала положительный результат, исключены все влияющие факторы – вакцинация БЦЖ и другими вакцинами, недавняя инфекция, аллергия к компонентам туберкулина. Поскольку проба Манту является важным, но не 100% достоверным средством диагностики туберкулеза, проводятся дополнительные обследования – флюорография грудной клетки, микробиологический посев мокроты, обследование членов семей.

Дети и подростки с впервые выявленным инфицированием туберкулезом обладают повышенным риском развития клинически выраженного туберкулеза — считается, что у 7-10% таких детей может развиться первичный туберкулез со всей присущей симптоматикой. Поэтому такие дети подлежат наблюдению в противотуберкулезном диспансере в течение года. В течение трех месяцев проводится химиопрофилактика изониазидом. По окончанию этого периода ребенок передается под наблюдение участкового педиатра как «инфицированный более одного года».

Если у такого ребенка спустя год не выявляется признаков усиления чувствительности к туберкулину и гиперергической реакции, то он наблюдается педиатром на «общих основаниях». У таких детей тщательно отслеживается результат ежегодной пробы Манту. Усиление у таких детей реакции на 6 мм и более говорит об активации инфекции.

Инфицированные более одного года с гиперергической реакцией на туберкулин и увеличением реакции на 6 мм и более наблюдаются в тубдиспансере. Проводится химиопрофилактика в течение 3 месяцев.

Если результат пробы у ребенка положителен, но предыдущая проба проводилась не один, а два и более года назад, ребенок считается «инфицированным с неустановленным сроком давности». Рекомендуется проведение повторной пробы через 6 месяцев. По результатам второй пробы решается вопрос о необходимости наблюдения в тубдиспансере и химиопрофилактике.

Американский метод оценки результатов пробы Манту

Следует оговориться сразу, что практическое применение американской методики оценки результатов пробы Манту в России и других странах СНГ имеет несколько спорный характер, ибо существует отличие в самой методике постановки пробы – в США используют пробу с введением 5 ТЕ туберкулина, в то время как в России вводят 2 ТЕ. Хотя с другой стороны, актуальность инфекции в США значительно ниже и этот факт как раз и призвана нивелировать более низкая дозировка. Это находит отражение в одинаковой (в миллиметрах) классификации результатов пробы.

В американской методике есть действительно ценные моменты, которые могли бы помочь всем, кто имеет отношение к туберкулинодиагностике. В частности, оценка результата пробы ставится в зависимость не только от размера папулы, но и факторов риска инфицирования, которым мог быть подвержен данный пациент. Положительной проба считается при следующих условиях:

Реакция 5 и более мм считается положительной для:

  • ВИЧ-инфицированных
  • Имевших тесные контакты с туб-инфицированными
  • Имевших в анамнезе туберкулез
  • Внутривенных потребителей наркотиков и тех среди них, статус инфицирования ВИЧ которых неизвестен

Реакция 10 и более мм считается положительной для:

  • Лиц, рожденных за рубежом
  • ВИЧ-негативных внутривенных потребителей наркотиков
  • Лица из малообеспеченных семей
  • Лица из учреждений длительного ухода
  • Лица с предрасполагающими медицинскими факторами
  • Дети младше 4 лет
  • Лица из других групп риска, определенных местными органами здравоохранениями

Реакция 15 и более мм считается положительной для лиц, у которых нет факторов риска инфицирования туберкулезом.

Мифы о БЦЖ и пробе Манту

 

Миф 1 Россия – единственная страна, где прививают новорожденных против туберкулеза

Цитата из СМИ: «Кажется, Россия осталась единственной страной, где прививка БЦЖ не только делается, но ещё и массово, да ещё и новорожденным детям!»

Факт Прививка БЦЖ практикуется не только в России. В частности, из развитых стран, в США ее вводят новорожденным и детям из групп риска по туберкулезу, в Финляндии прививают новорожденных, во Франции — всех детей до 7 лет. На сегодняшний день доказано, что прививка БЦЖ обладает 80% эффективностью в профилактике тяжелых форм туберкулеза у детей, поэтому прививки против туберкулеза среди новорожденных рекомендованы ВОЗ для стран, где выявлена интенсивная циркуляция микобактерии, а России в этом плане похвалиться нечем. БЦЖ поставляется ЮНИСЭФ в развитые страны для вакцинации новорожденных в рамках программы EPI (Expanded Programme for Immunization), основанной ВОЗ для помощи в проведении плановых прививок в развивающихся странах.

Миф 2 Вакцины неэффективны… взять ту же БЦЖ

Цитата: «Совершенно секретно» (№12 за 2000, С.16) «Как объяснить тогда рост заболеваемости туберкулезом, если на протяжении полувековой истории нашей страны вакцина БЦЖ вводится, по словам наших чиновников-вакцинаторов, «всем подряд новорожденным»?»

Факт К сожалению, в отличие от других вакцин, БЦЖ не является 100% эффективной в предотвращении туберкулеза и средством контроля этой инфекции не является. То есть БЦЖ a priori не способна снижать заболеваемость, поэтому упрекать вакцину в том, что она не способна обеспечить, нелепо. И уж тем более нелепо приводить в пример БЦЖ, когда речь идет о всех вакцинах. В то же время, БЦЖ защищает 85% привитых от тяжелых, генерализованных форм туберкулеза. И это уже оправдывает ее применение в России, как в стране бьющей рекорды по заболеваемости туберкулезом.

Миф 3 Туберкулин (реакция Манту) – это те же бактерии

Цитата из СМИ: «Прививка эта совершенно бессмысленна. Во-первых, что пытаются потом определить с помощью туберкулиновой пробы? Есть или нет заражение туберкулёзом. Но ведь заражение-то… уже состоялось. Этими же самыми микобактериями! Что теперь проверять?»

Факт Туберкулин не является вакциной и не содержит живых бактерий. Он содержит лишь вытяжку из микобактерий, представляющую собой смесь различных антигенов и полу-антигенов палочки Коха, возбудителя туберкулеза. Соответственно проба Манту не является прививкой, а лишь тестом напряженности иммунитета к туберкулезу.

Миф 4 Проба Манту бесполезна

Цитата из СМИ: «На результат реакции Манту может влиять множество «посторонних» факторов: аллергические заболевания, возраст, фаза менструального цикла у девушек, чувствительность кожи, сбалансированность питания, неблагоприятные экологические условия, нарушения условий транспортировки и хранения туберкулина, применение некачественных инструментов, погрешности в технике проведения и оценки реакции Манту. Все это говорит о том, что для большинства детей реакция Манту совершенно бесполезна»

Факт ВОЗ и Американская педиатрическая академия считают пробу Манту чрезвычайно важной в плане контроля над туберкулезом. Да, действительно, на результат пробы влияют все перечисленные факторы, но тем не менее это влияние проявляется лишь у меньшинства детей. При правильной трактовке результатов пробы, то есть с учетом всех входящих факторов – прививочный анамнез, наличие и характер поствакцинального рубчика на плече, результаты самой пробы, повторные пробы, результат пробы в другой модификации (Пирке), в подавляющем большинстве случаев можно однозначно судить о том с чем мы имеем дело – с аллергией к компонентам туберкулина (или аллергией к другим веществам), с туберкулезом или поствакцинальным иммунитетом.

Миф 5 БЦЖ, инфекция которая «засыпает» в организме

Цитата из СМИ: «У некоторых детей после прививки не появляется видимых осложнений, но бактерии приживаются в организме в «дремлющем» состоянии, и спустя много лет, когда человек окажется в состоянии сильного стресса, они «проснутся», и начнется туберкулез. Таким образом, прививка БЦЖ дает нам всем прекрасный шанс рано или поздно заболеть туберкулезом, потому что без нее еще неизвестно, встретились бы мы с этими бактериями в реальной жизни или нет»

Факт В соответствии с этой логикой все население России просто обязано болеть туберкулезом. Во всяком случае мужчины — после поступление на срочную службу в армию или первого экзамена в институте, а женщины – после родов.
Итак, бактерии из БЦЖ в организме не «засыпают». Они поглощаются иммунными клетками кожи (макрофагами соединительной ткани) и либо перевариваются ими, либо погибают вместе с клетками спустя некоторое время. В качестве возражения можно сказать, что живет же в легких палочка Коха, годами живет. Да, живет. Но существует понятие питательной среды и требований к условиям окружения бактерий. С этой точки зрения легкие (кислород, питание, температура) являются идеальной средой для размножения микробов. В это же время кожа, т.е. довольно грубая соединительная ткань – плохая питательная среда для любых микробов, так как ни воздуха, ни нормального питания, ни нужной температуры микробы не получают. Да, бывают кожные формы туберкулеза, но им предшествуют грубейшие нарушения иммунитета (например СПИД) и проникновение палочки Коха во все другие органы и системы (легкие, почки, кости). Словом, кожа – последнее место, где микобактерия способна жить и размножаться и именно поэтому для прививки БЦЖ выбран внутрикожный способ.
Лучшее подтверждение отсутствия консервации БЦЖ в коже – угасание туберкулиновой пробы спустя несколько лет после прививки, которого бы не было согласно теории о «дремлющей» БЦЖ-инфекции.

Миф 6 БЦЖ, которая возвращает себе вирулентность

Цитата из СМИ: «Однако взаимодействие вакцины с организмом человека может иметь непредсказуемые последствия. Создатели вакцины БЦЖ высказывали опасение, что используемые для вакцины бактерии, попав в организм, будут способны не только вернуть свою активность, но и приобрести новые, более опасные, свойства. В результате одним из осложнений после прививки БЦЖ становятся легочные формы туберкулеза»

Факт Кальметт и Герен (Bacillus Calmette-Guerin — BCG), когда создавали БЦЖ в 1921 г., вряд ли знали о возвращении ослабленными микробами и вирусами вирулентных свойств. Это открытие было сделано в 50-х годах 20 века. Реверсия вирулентных свойств характерна только для вирусов, поскольку скорость размножения последних существенно выше, в то время как бактерии просто погибают, не успев образовать тысячи поколений для осуществления маленькой «эволюции наоборот». Помимо этого, для возвращения вирулентных свойств микроорганизмы должны обладать способностями к мутациям, которая опять же больше выражена у вирусов, нежели у бактерий, которые мутируют (например выработка устойчивости к антибиотикам) со скоростью, измеряемой десятилетиями.

Легочные формы туберкулеза при правильном введении БЦЖ осложнением быть не могут, ибо для этого микобактерии из кожи должны попасть в легкие, чего не происходит.

Мифы о туберкулезе

Многие считают туберкулез болезнью прошлого, чем-то далеким и совершенно не имеющим отношения к благополучному настоящему. Но если начать разбираться, что известно нашим современникам о туберкулезе, то можно столкнуться с массой предрассудков, в основе которых лежит банальное отсутствие информации.
Попробуем развеять наиболее распространенные мифы.

 

Миф 1. Туберкулез – исчезающая болезнь

Факт Туберкулез был исчезающим заболеванием в 1960-80-х годах. Однако сейчас опять наблюдается его всплеск. Начиная с 1990 года в России, число больных с туберкулезом увеличилось в 2,58 раза, а число умерших от этой болезни – в 2,47 раза. Специалисты сравнивают эти показатели с послевоенной ситуацией конца 1940-х. Если же говорить о ситуации в мире, то по последним данным ВОЗ сегодня более двух миллиардов человек (это одна треть всего населения земного шара!) инфицировано микобактериями туберкулеза. Причем каждый десятый инфицированный заболевает.

 Миф 2. Туберкулез – болезнь развивающихся стран

Факт Можно сказать и так. Существует «черный» список государств с крайне неблагоприятной обстановкой по туберкулезу. В него входят: Пакистан, Индия, Бангладеш, Таиланд, Индонезия, Филиппины, Китай, Бразилия, Мексика, Эфиопия, Заир, ЮАР и… Россия. Сегодня в нашей стране смертность от туберкулёза за год составляет 18 человек на 100 тысяч жителей, а умирает от туберкулёза ежегодно около 25 000 человек. В Европе смертность от туберкулёза приблизительно в три раза меньше.

 Миф 3. Туберкулезом болеют только заключенные и бездомные

Факт Да, действительно, резервуаром туберкулеза являются места лишения свободы. Огромная скученность заключенных в российских тюрьмах неизбежно приводит к распространению инфекции. Однако когда больные люди выходят на свободу и оказываются в общественных местах, у них есть все шансы передать болезнь окружающим. Ну, а о возросшем количестве бомжей и «трудовых мигрантов», которые не обращаются за мед. помощью, вообще говорить излишне.
В результате в начале XXI века туберкулез из болезни заключенных и бездомных превратился в болезнь вполне благополучных людей.

Миф 4. Заразиться туберкулезом сложно

Факт Туберкулез заразен и опасен. Он передается воздушно-капельным путем. Никто не гарантирован от «встречи» с ним – в магазине и общественном транспорте. Кроме того, разносчиками туберкулеза могут быть окружающие нас насекомые: мухи и тараканы. Еще заражение возможно при поцелуе, «докуривании» чужой сигареты и даже через книги. Последнее объяснить довольно просто – бациллы туберкулеза крайне устойчивы к холоду, теплу, влаге и свету. Например, в уличной пыли они сохраняются в течение трех месяцев, и ровно столько же могут оставаться живыми на страницах книг.
Туберкулез, в отличие от других инфекций часто имеет скрытое, хроническое течение, что многократно повышает вероятность ее распространения. Слабость, разбитость, потливость, повышение температуры тела в пределах 37-37,5°С, снижение работоспособности и аппетита – такие симптомы легко приписать банальной простуде. А при современном ритме жизни и работы мало кто из заболевших вообще обращается к врачу с подобными жалобами.

Считается, что за год один больной открытой формой туберкулеза заражает в среднем 10-15 человек.

Миф 5. Туберкулез можно легко победить современными лекарствами

Факт К сожалению, из-за того, что бациллы туберкулеза вырабатывают устойчивость к противотуберкулезным препаратам, болезнь все чаще протекает в тяжелой форме и все труднее поддается лечению. Чтобы предотвратить развитие устойчивости, врачи обычно назначают три, четыре и более химиопрепарата.